日立のＣＭで ♪この木 なんの木 気になる木♪ というのがありますが、皆さんはまず、あの木を想像してみて下さい。

biliary tree＝胆道の木 という言葉があります。枝や葉が生い茂っているところが肝臓です。幹が胆管で、根元の部分が十二指腸への流出部です。肝臓でつくられた胆汁という消化液が、このルートをたどって、十二指腸へと流れていきます。幹の途中に大きな袋がくっついている。これが胆のう。樹木の形としては不恰好となりますね。こんな袋はない方が biliary tree は美しい。

もしも人間に胆のうがなかったとしたら・・・demerit もありますが、merit の方が大きいと思います。私の認識は、“胆のう＝単なる病気生産工場”。小川にきれいな水がサラサラ流れていて、その脇に、小川と通じる、ため池があるとしたら・・・そのため池には、木の葉がたまったり、ヘドロが堆積したりして、汚くなりますね。胆石症とは、まさにそういう状態なのです。

胆のうは、いったい何のためにあるのでしょうか？油物やお酒が十二指腸を通過する際に、十二指腸の壁からある種のホルモンが血液中に放出され、このホルモンの刺激によって、胆のうという袋がググッと収縮し、袋の中にたまっていた胆汁が胆管から十二指腸へおし出される。これが消化をたすけるという段取りになっています。

しかし、たとえ胆のうがなくても、胆汁はダラダラと一定のスピードで十二指腸へ出ていくわけであり、それでいっこうにかまわない。胆摘予定の患者さんが、“胆のうがなくなったら、今後の生活になにか不都合が生じるのではないですか？” とよく尋ねてきます。答えはＮｏ。盲腸と同じ。何の不都合もありません。

第１回 胃切除、第２回 胃全摘 の項でも述べましたが、胃の手術をする際、私は原則として、胆のうをいっしょにとります。第１５回 食道切除再建の項では、触れませんでしたが、食道のときも胆のうをいっしょにとるようにしています。胃や食道や今後いつか話すであろう門脈圧亢進症の手術の際に、必ず胆のうをいっしょにとるようつとめています。

他院で胃の手術をうけたあと、数年して胆石が生じ苦しんだ人々を私はたくさんみてきました。食道切除再建や門脈圧亢進症手術をやったあとの急性胆のう炎で苦い思いをしたことも一度や二度ではありません。くり返しになりますが、“胆のう＝単なる病気生産工場” です。

胆摘して、胆のうを開いてみると、いろいろな大きさ、色、硬さの石に出会います。大きなウメボシ〜ダイズ〜アズキ〜砂粒と大きさはさまざま。色も黒〜褐色〜うす茶〜白といろいろ。硬さもかたくて割れないものから、粘土のようにやわらかいものまであります。胆石の成分が、人によって異なるからです。宝石のようにきれいなものもあります。うまくカッティングすればペンダントになりそうです。逆に気色悪いものもあります。気色悪いというフレーズで思い出した症例があるので、お話しましょう。

１０年くらい前の話。６０歳台の女性、胆石症の術前診断でしたが、肝臓に癌ではない小さなできものがたくさんある。何なのか不明。とりあえず胆摘して、胆のうを開いてみると石がオタマジャクシのように動いている！エイリアン？答えは肝蛭。かんてつと読みます。動物に寄生するヒルの仲間で、ごく稀に人間にも寄生するそうです。胆石と思っていたのは、実は肝蛭の成虫で、肝臓に多発する小さなできものは、肝蛭の卵の周囲に組織反応が生じた結果であると判明しました。よく効くのみぐすりがあり、これをのませると、スッとよくなりました。

これは全く奇妙な経験でした。あんまり珍しいので、若い先生に症例報告を書いてもらいました。ちなみに膵蛭というのもあります。私の先輩の担当患者でしたが、画像上、膵癌と診断して、膵切除をし、切除標本を開いてみたところ、癌でなくて虫だったのです。これも眼の玉が飛び出る程びっくりしました。でも患者さんは大喜びです。癌だと思っていたのに癌じゃなかったのですから。話がかなり飛んでしまいましたね。元に戻りましょう。

よく肥った中年の女性が、ちょっとお酒を飲んだり、油物を食べたあとに、みぞおちから右上腹部にかけて痛んだり、吐き気がきたりした場合は、十中八九、胆石症と思ってまちがいないでしょう。その他には、右の腰〜背部が痛んだり、右の首筋が凝ったりする場合もあります。朝ごはんを抜いて医者に行き、超音波検査をしてもらえば、一発で診断がつきます。無症状ならともかく、症状がありますから、医者は手術を薦めるでしょう。

仕事やら家のことやらで忙しいあなたは悩みますね。入院〜手術〜退院まで１週間で済みますが、お金はいくらくらいかかるんだろうとか、もし手術が失敗したらとか、飼っている犬のごはんはどうするのとか、不安は尽きませんね。その気持ちよくわかります。

なんとか手術以外の方法はないものかと考えますね。新聞や週刊誌に石を溶かして流す、お茶の本の宣伝広告がよく出ています。飲んでみるのも良いでしょう。でも徒労に終わるでしょう。内科の先生なら “胆汁がサラサラ流れて、石を溶かすのみぐすり” を処方してくれるかもしれません。試してみるのもよいでしょう。でも１年間飲み続けて、何も変わらないでしょう。超音波をあてて石を砕く方法なんていうのも昔ありました。

私も５０例ほどやってみたことがあるのですが、結論から言うと “ナンセンス”。冒頭でお話ししたように、祈祷師さんに石をすい出してもらうというのもやめておいた方がよいでしょう。やはり手術しかないのか？それに対する私の答えは、「手術が最も良い方法です。でも・・・。」 この、でも・・・のあとが大切。どうしても手術がいやな方のために、２つの方法を伝授しましょう。この２つの方法を実行することにより、胆石をなくすことはできませんが、胆石による症状をなくすことができるでしょう。

第１に、酒は一滴もダメ、油物も一切ダメ。前述のように酒や油物が十二指腸を通る時に胆のうが縮もうとしますが、このとき石が胆のうの出口にはさまって、縮みたいのに縮むことができず、胆のうの内圧が上がる、すると痛むというしかけです。

第２に便秘しないよう毎朝の快便を心がける。薬をつかってもよいでしょう。とにかく便通に気を配って下さい。宿便→消化管の内圧が高い→この内圧が胆道系にも波及→胆のうの内圧も上がりやすい→痛みやすいというしかけです。

どうですか？実行できそうですか？結構辛そうでしょう？ここまで話すと、「じゃあ先生、切って下さい。一生食べたいものをがまんしつづけるなんてできない。スッキリ切ってもらって、食べたいものを食べ、飲みたいものを飲んだ方が人生楽しい。」と言ってくる患者さんが多いです。私はそれで良いと思います。症状のある胆石症は、妙なことになる前にサッサと切って、オサラバした方が得策だと思います。

無症状の胆石をどうするか？症状があるなら切れば良いのですが、全くなんともないのに検診で偶然胆石症と言われたあなた、いったいどうすればよいのでしょうか。

私からのアドバイスは、「しばらく放っておいて様子をみたらどうですか。ただし・・・。」 この、ただし・・・のあとが大切。６０歳を越えた女性は別。胆道系の癌は総じて男の方が多いのですが、何故か胆のう癌だけは女に多い。１０年も２０年も前から胆石があるのに、あまり症状もなくて、放っておいて６０歳を越えてしまった女の人、たとえ症状がなくても切った方が良いですよ、と私は言いたい。この件に関しては、上級者コース「１０．胆石と胆のう癌」のところで実例をあげて説明しましょう。

癌にならなくても、今無症状の胆石が、明日あばれて痛むかもしれないという不安があるでしょう。全くそのとおりで、そのような可能性の高さを統計学的に強調し、無症状の胆石症といえども切るべきだと主張する論文もあります。この点に関する私の意見は、「たかが胆石で、そこまで大上段にふりかぶる必要はない。」というものです。患者さんに時間があって、やる気になっているのなら、医者の側としても断わる理由なし、という程度の認識で充分でしょう。

この他に、無症状の胆石に対して我々外科医が手を下すケースとしては、Ｃ型肝炎＋胆石症の患者さんに、インターフェロン治療をやりたいのだが、ついては胆石が邪魔なのであらかじめ取ってくれませんか、という内科医からの依頼があります。こちらとしては、断わる理由もなく、ハイソウデスカといった感じでひきうけます。ついでに肝生検などして肝組織をチョコッと取ってきたりすると、内科の先生も喜びます。インターフェロン治療の大切な指標になるからです。

腹腔鏡による胆摘。本当に良い方法ができたものです。
小さな傷で手術が終わり、術後の回復も早い。外来で全ての検査を済ませておき、手術の朝入院させて、昼頃手術をやって、夕方家に帰した症例が２例ありましたが、こちらとしてもあまり気持ちのよいものではありません。

私がよくやっていたのは、大きな手術の邪魔にならぬよう、胆石の患者さんは、木曜日入院、金曜日手術、月曜日退院、金曜日外来で抜糸、それで全て終了という手法でした。一応、全身麻酔の手術ですし、数日間は入院させておくべきと思います。Day Surgery＝日帰り手術などと言って、手術の当日や翌日に患者を退院させ、さもそれがスゴイことのように宣伝するむきもありますが、力点の置き方を誤っていると思います。

人間はブロイラーではない。私は術者として、腹腔鏡による胆摘を１００例以上やったと思いますが、１例１例、微妙な手技上の問題点があったし、術後もちょっとしたトラブルをいろいろと見てきました。このような患者さんを手術当日や手術翌日に退院させるのには抵抗を感じます。私が手がけた腹腔鏡胆摘１００例は、幸い今のところ no trouble ですが、この間に見てきた trouble 症例の話をしましょう。

４８歳女性、胆石症。若い先生が腹腔鏡で胆摘しました。３日後に退院し、その後２週間して腹痛で再入院。胆汁がお腹の中にたまっており、開腹して調べたところ、ルシュカ管という胆道の奇形があり、このために胆汁が漏れたものと考えられました。この再手術は私がやりました。経過良好で退院しましたが、こんな症例には、当たりたくないものです。しかし、やってみなければわからない。地雷の埋まった原っぱを行くような感じです。

５５歳女性、胆石症。他の病院で腹腔鏡胆摘を受けたが、その術中に総胆管というところを傷付けたため、その場で開腹し、総胆管空腸吻合という術式を行なって終了。患者は目が覚めてビックリしたことでしょう。小さな傷で済むはずが、ガバッと切られている。まあまあ、それでも胆石の痛みから解放されたわけだから・・・と思って退院したら、今度は毎週毎週高熱が出る。総胆管空腸吻合のやり方がまずいために、度々逆流性胆管炎をおこして熱が出るのです。

この方が私の外来にやってきて、自身の不運をなげくのです。全くお気の毒です。入院させて、いろいろ検査しましたが、やはり初診時の判断にまちがいありません。私の手でもう一度手術をしようかとも思いましたが、とりあえず生活上の注意を与え、薬を処方して様子をみたところ、まずまずのようだったので、そのままズルズルきています。今でも２〜３ヶ月に１回、ふるえを伴う高熱が突然出るそうです。いつか手術をやる日がくるかもしれません。

６０歳台男性、胆石症。もう１５年程も前の話。腹腔鏡を用いた胆摘の、県内で第１例目ということでテレビや新聞の取材もやってきました。先輩の先生がやりましたが、手術をやったその晩に術後出血が起き、開腹して止血しました。その頃は腹腔鏡手術が出始めた頃で、患者には術前に充分説明していたので、裁判沙汰にはなりませんでしたが、退院する時、彼はプリプリ怒っていたのを覚えています。

５０歳台肥満女性、胆石症。私の同僚が腹腔鏡で胆摘しました。見事な手術で、技術的には全く問題なし。手術翌日の朝、彼女がトイレにいこうとベットから降りた途端、急に胸が痛く、息苦しくなりました。深部静脈血栓症。肥った人が一晩動かずにじっと横になっていたために、足の静脈内に血の塊ができ、患者が動いた瞬間にこの塊が肺へ流れていって、肺の血管につまってしまったのです。

大きな病院で年に１〜２回あります。必ず肥った人で、女性が多いです。この方は、治療が奏効して一命をとりとめましたが、下手をすると死亡します。以前私が勤めていた大きな病院で、統計をとったことがあるのですが、このような事案は、３０００例の胸腹部外科手術に対して７件発生していました。７件全例救命されたのは、お見事でしたが、７件中６件が肥った中高年女性であり、“肥満は罪” という認識を強く持ちました。

以上、腹腔鏡胆摘の影に入ってしまった４例を紹介しました。
１例目は、胆道の奇形に起因する胆汁漏に対して開腹処置した症例、
２例目は、術中胆道損傷に対する開腹処置が拙劣であった症例、
３例目は、術後出血の開腹止血症例、
４例目は、術後の肺塞栓に対する救命例。たかが腹腔鏡胆摘といえども、たくさんやっているといろんなことがあるものです。

腹腔鏡胆摘の際、私が心がけていることは２つ。
第１は、必ず術中に胆道造影をやって、自分がやったことの正しさをその場で確認すること。第２は、癒着が予想されるひどい胆石に対しては、はじめから開腹してやり、腹腔鏡にこだわって無理しないこと。この２つの点が trouble を避ける最も大切なことだと思っています。

最後にちょっとだけ自慢話を。腹腔鏡で胆摘し、胆道造影もちゃんとやった手術における私自身の最短手術時間は３７分で、以前勤めていた大きな病院での最短記録となっており、いまだ破られていないそうです。

今回 第１７回は、胆石症の初級者コース１．２．３．４．５についてよもやま話をしました。次回 第１８回は、中級者コース６．急性胆のう炎、７．急性胆管炎です。

H16.10.21　中島　公洋