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| 第３２回は、胆管細胞癌cholangio cellular
carcinoma、略してCCCの話をします。 肝臓で作られた胆汁という消化液が、肝内にはりめぐらされた細い胆管を通って、肝門部（←第２７、２８回参照）にあつまって、肝外胆道＝総胆管に出てきます。ここから流れ下って、途中にある胆のうという名の袋に貯留しつつ、膵頭部を貫いて、十二指腸乳頭部（←第１７回参照）から、十二指腸内腔へ流れ出ます。 広い意味で言えば、この流れのどこかに生じた癌をCCCと呼ぶのですが、この流れの下の方＝十二指腸に近い方は、たいがいPD（←第１１回参照）で対処できるので、既に述べました。この流れの上の方＝肝内と、まん中あたり＝肝門部については、まだ話していないのでこれから述べます。 肝内CCCと、肝門部CCCです。どちらも頻度は少ないですが、heavy なテーマです。たとえて言うなら、肝門部CCCを１例手術するよりも、乳癌（←第１４回参照）を１０例手術する方がはるかに楽ちんです。それでは、肝内CCCから話を起こし、食道癌に勝るとも劣らぬ強敵＝肝門部CCCへと話をすすめていきましょう。 |
 肝内CCC |
| 治療をうまくいかせるためにはまず “敵を知る” ことが大切。まず頻度ですが、HCC１０例に対してCCCはわずかに１例。最近は、古典的なHCCが減り、HCCとCCCのあいの子みたいな癌が増えているような気がしていますが、いずれにしても、CCCは少ない。 HCCの背景肝は、ウィルスによる肝炎や肝硬変など問題をかかえているのに対して、肝内CCCの背景肝には問題が少なく、唯一この点が、CCCのいいところなのですが、あとは悪いことばかりです。CCCの癌腫は硬いので針がきれいに刺さらず、きれいに焼けないし、血流の乏しい癌なので、動脈から薬を流しこんでも効きません。切って取るしかないのです。 ところがHCCに比べて、癌そのものの “たち” が悪く、比較的早い時期から肝外のリンパ節へ転移します。このような現象はHCCには見られないもので、全く厄介な敵です。私が切った肝内CCCで長生きした人は何人いるだろうか？と指折り数えてみても、片手あれば充分足りてしまうのです。２年くらいまではなんとかいくのですが５年生存となると、やはり、癌が小さくリンパ節転移もなかった症例に対して、充分大きくガバッと切りとったという例に限られてしまいます。 最近の学会の論調の中には、「リンパ節転移のある肝内CCCは切っても長生きしないので、いっそのこと切るのをやめよう。」というものさえあるほどです。もうひとつの論調は、“肝内CCCには実は３種類くらいの小グループがあり、これらのうち、たちの良いもの＝切ってうまくいくグループと、たちの悪いもの＝切ってもダメなもの、を術前に充分見極めることが大事”という論調です。 しかし現実には、切ってもダメな肝内CCCといえども切る以外に望みがないわけですから、外科医は皆、それを切っているのであって、このような症例の蓄積の中から新しい知見が生まれ、次代の治療成績向上へとつながっていくのです。私もこれまでいろいろな肝内CCCを経験しましたが、その中から、特に印象に残っている症例について、思い出話をします。 ５５歳女性、Φ１０cm超の肝内CCCで、背景肝機能はあまりよろしくない。私はまだ３０過ぎの若造で、こんなheavyな手術の術者になれるはずもなかったのですが、上司が突然いなくなり（←こういうこと、たまにあります）私にオハチが回ってきました。 術式は、拡大肝右葉切除＋尾状葉全切除＋胆道切除再建で、かなり大きな手術です。手術はとてもうまくいったのですが、術後の胸水・腹水（←第２３回参照）に悩まされました。なんとか切り抜けて退院にこぎつけたが、２週間に１回、外来で胸水を抜いてあげなければならず、胸水のコントロールに半年くらいかかりました。 月に２回外来で胸水穿刺をしていると、私も患者さんもお互いに慣れてきて、“今日は痛かったから、この次は別のところから刺してみようか？” とか、“先生、今日はぜんぜん痛くなかったよ、次もそこからやってみて” みたいな軽口をたたくようになりました。 そうこうしているうちに、見学に来ていた学生さんにやらせてみようということになり、やらせてみたところ、皆、手がブルブル震えて怖がっていたので、私が横から手をそえて処置を終了しました。すると彼女が学生さんに、「そのくらいで恐がっていたら、将来、手術なんてできないわよ」と笑顔で励ましておりました。しかし、こういうホノボノとした時間もアッという間に過ぎていき、彼女は術後２年で亡くなりました。癌の腹腔内リンパ節転移です。素晴らしい人でした。 ２８歳女性、きれいな人。Φ７cmの肝内CCCで、位置が悪く、通常の葉切除で対処できない。どうして癌はこういう美しい人を冒すのでしょうか。黄疸が出はじめており、PVE（←第２７回参照）をやっている暇がない。手術があまりにも大きくなるため、その安全性を確保するための前処置が必要なのですが、その処置をやることが、全体から見て誤りであると判断したのです。 術式は、右３区域切除＋尾状葉全切除＋胆道切除再建という大きな手術です。１０時間近くかかりましたが出血量＜５００ml、無輸血で、我ながらうまくいきました。術後も快調で、みるみる元気になりました。若いということは素晴らしいことです。あれから３年を過ぎましたが、癌再発なしで経過中です。１年、１年祈るような気持ちで診ていますが、どうかこのまま何事もなく過ぎていって欲しいと願っています。 本症例に限らず、特に難しい症例の手術は我々外科医にとって、“芸術作品” という感じを持っています。魂をこめて彫り上げた彫刻みたいなものであり、“あのときあの一針をどっちの方向からどういう深さでかけた・・・・” みたいな細かいことも、よく覚えています。 ６３歳女性、進行した肝内CCCでΦ１５cm近くあります。がんセンターの高名な先生に診てもらったが、とても切除は無理であり、あと数ヶ月の命と宣告されて、私のところに来ました。私も全く同意見でしたが、ねばる性格の私は、これをなんとか切除できないかとアレコレ考えていました。 ところがそこに、その高名な先生からTEL：「中島君、あれを切っちゃいかんよ。」 私「なんとかしようと思っているんですがやっぱりダメでしょうか？」 先生「ダメダメ。切る以外の治療でやってみなさい。」冷静に考えれば先生のおっしゃる通りです。 それで抗癌剤治療をやることにしましたが、保険で通らない薬（←第１６回参照）を使いました。日本の厚生省（厚労省でしたっけ？ そんなものはどっちでもいいんです）が認めていないやり方ですが、癌治療の現場ではこういうことはよくあることです。あれからもうすぐ３年、この患者さんはお元気です。癌は生きているのですが、眠ったようになっていて、悪さを働いていない。こういう状態を tumor dormancy＝癌休眠状態というのですが、何故この患者に tumor dormancy が得られているのか、全く不明です。 私が心がけたことはたったの２つです。その第１は、役人の認めたやり方で治療したくない、という点。効かないことが多いからです。その第２は、治療しすぎないように気をつけた、という点。少し効くと医者の側が嬉しくなってついつい治療しすぎた結果、あとから見返すとたいしたことになっていない、という経験を、これまでイヤというほどしてきました。 さて、冷静になって、この患者が何故こんなに長生きしているのかを考えると、結局「この人の癌は、そういう癌だったんだよ。」ということだろう、と思います。選択した薬剤が良かったのでもないし、薬剤の使い方が良かったのでもない、ただ単に「この人の癌がそういう癌だから、この人は長生きしているのだ」と考えるのが自然だと思います。 ５５歳男性、肝左葉にΦ３０mmの小さな肝内CCCがあり、通常の左葉切除をやって、１０年以上再発なく経過しています。この手術を担当した当時、“こんな小さなCCCに左葉切除はやりすぎじゃないのか？” と心ひそかに思っていましたが、その後、Φ５０mmを超える肝内CCCを切っても切っても再発し、２〜３年で亡くなっていくのを見て、“やっぱりあの左葉切除は必要だったんだなあ” と心底思うようになりました。 |
 肝門部CCC |
| 別名 Klatskin（クラスキン）腫瘍とも呼ばれる手ごわい相手です。消化器外科医になった者のうち、よりhardな肝胆膵の道を選んだ者が、最後に行きつくテーマ、それが Klatskin であると言っても過言ではありません。 基本的な術式は、右or左の肝葉切除＋尾状葉全切除＋胆道切除再建の３項目なのですが、この手術の困難さは、以下の３点に要約されます。 第１は、黄疸。癌によって胆汁の流れが悪くなるので黄疸が出ますが、術前に黄疸を解決する目的で、PTCD（←第１７回参照）と呼ばれる管を胆管の中にうめこみ、減黄してから手術を行ないます。しかし、完全に減黄できる場合は少なく、たとえ完全に減黄されたとしても、胆管炎が残っていて、そういう肝臓をガバッと切ることは勇気のいることです。切り過ぎれば術後肝不全≒死が待っている。大腸癌肝転移に対して肝臓を切るのと、Klatskin に対して肝臓を切るのとでは、月とスッポンの違いがあります。よって Klatskin に対しては、術前術後管理に特別な知識と技術が必要になります。 第２は、肝門部特有の解剖学的なむつかしさ。これを説明し始めると話が終わらなくなるのでしませんが、とにかく、危なく、恐いところ、ということです。しかし、こういう難しさが challenger にとっては魅力なのでしょう。 第３は、必ず尾状葉を全切除する必要があるという点。尾状葉ってナンダ？と思った人のために、簡単に説明しましょう。肝臓山という山があって、この山のどてっ腹を、下大静脈トンネルというトンネルがぶち抜いている、と思って下さい。ブルドーザーで、山の上をどかしていくと、土の下から大きなセミの怪獣が姿をあらわした、と思って下さい。このセミは、トンネルに覆い被さるようにしてとまっており、右の羽はつぶれかけているが、左の羽は立派。このセミの頭のテッペンは、第２８回で触れた鬼門のすぐ背側にあるし、セミのおしりは、肝門部のすぐ背方にあります。このセミが尾状葉です。 手術では、このセミをきれいにトンネルからはがして、癌といっしょに取り去らなければなりません。ところが欧米では有名な、ある手術書にはこのことが触れられておらず、全く驚きです。日本の常識≠世界の常識、ということなのでしょうが、こと Klatskin に対する尾状葉切除に関しては、日本の常識の方が正しいと思います。Klatskin は必ず尾状葉へ浸潤しているからです。 ５５歳男性、会社の検診でチョコッと肝臓の数字が上がっていたが、別段、症状は何もない。内科の先生が検査して、早い段階で肝門部CCCをみつけました。黄疸のない肝門部CCCは珍しい。私が手術させてもらいましたが、no troubleで経過し、５年以上経ちました。誰がやってもうまくいったでしょう。この人を救ったのは、黄疸のない段階で肝門部CCCの診断をつけた内科の先生です。 ７３歳男性、古本屋さん。黄疸で内科の先生のところへ初診し、私のところへ紹介されてきました。PTCD減黄しつつ検査をしたところ、肝門部CCCでした。減黄は完全とは言えないものの、おおむねうまくいきました。 手術は、右葉切除＋尾状葉全切除＋胆道切除再建でしたが、本当のことを言うと、右葉切除ではなく、右３区域切除が必要でした。このことは術中に気付きました。右３区域をとってしまわなければこの進行したCCCが再発するかもしれない・・・・しかしそれを強行すると術後肝不全が恐い・・・・。私には右３区域を強行する勇気がなかった。右葉切除＝右２区域で終了し、術後経過良好だったものの、いつ再発するか、私は外来でビクビクしていました。２年経って、そのビクビク感を忘れてかけていたとき、ついに再発してしまいました。その再発巣を切除しようとして、もう一度１４時間を超える手術をやらせてもらったが、とり切れず、半年後にその患者さんは亡くなりました。 今であれば、右側をPVE（←第２７回参照）して、手術の安全性をupさせ、右３区域をやれたのではないか・・・・とも思いますが、一般的にみれば７０歳超の人に右３区域はやはりきびしいだろうなあ、とも思います。あの一瞬・・・・初回手術のとき、予定通り右２区域でいくか、予定変更して右３区域に踏み込むか・・・・あの一瞬のことは、今でもよく覚えています。笑顔に味のある人で、外来で話していたら、私が下手の横好きでギターをやっているという話になり、「楽譜ノートが古本にまじってどっさりありますよ、どうぞ先生使って下さい」と、次の外来のときに持ってきてくれました。あれから１０年近くたちますが、今でも大切に使っています。 今回は肝臓シリーズのラストということで、HCCよりも頻度が少ないが、たちの悪いCCCについてお話しました。いまやHCCは、内科・放射線科の担当する病気になりつつありますが、CCCは、まだまだ外科の出番が多い病気です。その手術は難易度が高く、かつ成績も悪い。しかし、若く優秀な先生が多いので、CCCの治療成績も少しずつ up していくでしょう。なんだかCCCの authority みたいな口調になっちゃいましたが、私などはヒヨッコであって、２００例の肝切のうちCCCは３０例ちょっとなので、あんまり大きなことは言えません。 紙面が少し余ったので、算数の話をします。第２４、２５回にも述べたように、昔から算数好きなので、皆さんにひとつ算数の問題を出します。
H18.2.9 中島 公洋 |
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第３２回
「胆管細胞癌」